/ 해당그룹(1그룹,2그룹中) :

/ 환자 및 보호자로써 방문하신 삼성서울병원 진료과를 적어주세요 :

/ [2그룹 보호자만] 최근 1년 내 삼성서울병원에서 진료를 받은 가족의 연령은 어떻게 되십니까? :

/ [1,2그룹 환자만] 최근 1년 내 외래진료 삼성서울병원 예약한 사람은(환자 본인/배우자/자녀/부모 중에서 작성) :

/ [3,4그룹 보호자만] 최근 1년 내 가족분의 외래 진료를 받기 위해 삼성서울병원 예약은 누가 하셨습니까? :

/ 함께 거주중인 가족 구성원을 모두 적어주세요 :