제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입   추가쓰기   (필수)   -> 미혼,기혼(자녀유무,자녀나이) / 최근 6개월 이내 섭취한 영양제 브랜드와 제품명과 제품 제형,영양제 섭취 빈도 / 최근 6개월 이내 섭취한 종합비타민 브랜드와 제품명, 섭취 빈도 / 최근 6개월 이내 섭취한 비타민 (종합비타민 이외의 비타민제품)과 미네랄 또는 보충제/영양제 제품명 -종류별로 기재부탁드립니다.) / 건강관련 관심사항 / 제품수령을 위해 방문가능여부 (가능 vs 불가능) / 연평균 가계소득 / 가구원 수(본인 포함해서 기재바람) / 이메일주소 / 유치하는 영양제 제품 섭취하는 사진 촬영 가능여부 :                 최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음   리서치사 기재