제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입   추가쓰기   (필수)   -> 결혼여부(미혼,기혼)/ 한번이라도 직접 구입하여 드신 시럽 제품( ex. 메이플시럽,카라멜시럽,초코시럽,헤이즐넛 시럽, 바닐라 시럽 등) / 메이플 시럽 선호도( 매우 좋아함/ 어느정도 좋아함/보통/ 별로좋아하지 않음/ 전혀좋아하지 않음 중 선택) / 바닐라 시럽 선호도 ( 매우 좋아함/ 어느정도 좋아함/보통/ 별로좋아하지 않음/ 전혀좋아하지 않음 중 선택) / 메이플 시럽 섭취 빈도( ex. 주 N회) / 바닐라 시럽 섭취 빈도 (ex. 주 N회)/ 개인정보동의여부(동의) :                 최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음   리서치사 기재