제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입   추가쓰기   (필수)   -> 일반기성담배,궐련형 전자담배,액상형전자담배 중에 어떤 담배를 피우는지? / 가장 자주 피우는 담배 브랜드와 구체적인 제품명 / 하루 평균 담배를 몇 개비 피우는지 / 주 흡연 담배를 피운 기간 / 해당 담배를 피우게 된 이유(계기) /개인정보동의여부(동의) :                 최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음   리서치사 기재