제 목
성 명
성 별
남자
여자
생년월일
( 2003-04-01 형식으로 )
나이(만)
직업
선택하세요
회사원
자영업
전업주부
취업주부
대학생
고등학생
중학생
초등학생
무직
회사/학교명
(학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)
휴대폰
(번호사이 - 를 넣어 주세요)
유선전화
(번호사이 - 를 넣어 주세요)
거주구,동
(ex) 00구 00동 까지만 기입
추가쓰기
(필수)
* 답변 내용만
한줄로(가로)
기재바랍니다.
/ 기혼,기혼
(자녀유무,자녀나이)
/ 현재 흡연하는 담배 종류
(일반 연초 담배, 액상 리필형 전자담배, 궐련형 전자담배) :
중복 가능. 모두 기록
/ 하루 평균 일반 연초 담배 흡연량
(____개비) :
/ 현재 흡연하는 일반 연초 담배 브랜드/상품명 :
(
메비우스, 말보로, 에쎄 느와르 필라멘트, 보헴 우선 순위 전화 드립니다)
최근 6개월내 참석한
리서치회사명
/참석하기로 선정된
좌담회명
처음이신 분은 : 없음
리서치사
기재
